| 同意の有無 |
| 同意する 同意しない |
| 年月日 |
| 平成17年 |
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月 |
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日 |
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| 氏 名 |
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| (1)性 別 |
| 男 女 |
| (2)年 齢 |
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| (3)身長 |
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| (3)体重 |
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| (4)生活環境について |
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| (5)雇用形態と職位 |
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| (6)あなたの主要な業務の内容はどれですか。主な業務１つだけにチェックをつけて下さい。 |
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| (7)あなたの最終学歴について教えてください。当てはまる番号にチェックをつけてください。 |
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| (8)1日の平均就業時間（休憩時間を含めて） |
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| (9)あなたの日常生活は規則正しいですか（例：食事時間、就寝時間など） |
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| (10)あなたはタバコを吸いますか |
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| (11)あなたはどの程度お酒を飲みますか |
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| (12)あなたの仕事について伺います。 もっとも当てはまるものにチェックをつけて下さい。 |
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(1) |
非常にたくさんの仕事をしなければならない |
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(2) |
時間内に仕事が処理しきれない |
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(3) |
一生懸命働かなければならない |
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(4) |
かなり注意を集中する必要がある |
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(5) |
高度の知識や技術が必要な難しい仕事だ |
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(6) |
勤務時間中はいつも仕事のことを考えていなければならない |
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(7) |
からだを大変よく使う仕事だ |
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(8) |
自分のペースで仕事ができる |
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(9) |
自分で仕事の順番・やりかたを決めることができる |
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(10) |
職場の仕事の方針に自分の意見を反映できる |
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(11) |
自分の技能や知識を仕事で使うことが少ない |
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(12) |
私の部署内で意見のくい違いがある |
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(13) |
私の部署と他の部署とはウマが合わない |
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(14) |
私の職場の雰囲気は友好的である |
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(15) |
私の職場の作業環境（騒音・照明・温度・換気など）はよくない |
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(16) |
仕事の内容は自分にあっている |
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(17) |
働きがいのある仕事だ |
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(13)この数週間の、あなたの心身の健康状態についてお答えください。
それぞれ１から4の当てはまるところにチェックをつけて下さい。 |
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(1) |
何かをするとき、いつもより集中して |
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(2) |
心配ごとがあって、よく眠れないようなことは |
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(3) |
いつもより、自分のしていることに生きがいを感じることが |
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(4) |
いつもより、容易に物ごとを決めることが |
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(5) |
いつもより、ストレスを感じることが |
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(6) |
問題を解決できなくて困ったことが |
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(7) |
いつもより、日常生活を楽しく送ることが |
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(8) |
いつもより、問題があったときに積極的に解決しようとすることが |
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(9) |
いつもより、気が重くて、憂うつになることは |
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(10) |
自信を失ったことは |
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(11) |
自分は役に立たない人間だと考えたことは |
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(12) |
一般的に見て、しあわせといつもより感じたことは |
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(14)日頃のあなたの気持ちや考え方をおたずねします。
あなたに最も当てはまる答えにチェックを付けて答えて下さい。 |
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(1) |
自分の感情を抑えてしまう方である |
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(2) |
思っていることを安易に口に出せない |
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(3) |
人の顔色や言動が気になる方である |
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(4) |
つらいことがあっても我慢する方である |
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(5) |
人から気に入られたいと思う |
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(6) |
人の期待に沿うよう努力する方である |
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(7) |
自分の考えを通そうとする方ではない |
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(8) |
自分らしさがないような気がする |
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(9) |
人を批判するのは悪いと感じる方である |
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(10) |
自分にとって重要な人には自分のことを分かってほしいと思う |
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(11) |
現状を振り返ったり、考えたりする時間を持つ方である |
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(12) |
何事も事実を確認しながら判断していく方である |
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(13) |
「なぜそうなるのか」と、物事の原因や背景を考える方である |
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(14) |
新しいことに取り組む前に、見通しや計画を立ててみる |
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(15) |
問題を抱えても、色々と考え、その状況の見方や自分の考え方を変えてみる |
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(16) |
人から問題解決の手がかりを得ようとする |
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(17) |
問題を抱えたとき、見通しを得るためにしばらく離れてみる |
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(18) |
人と会話するとき、感情的になることは少ない方である |
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(19) |
同じような問題を抱え、同じ失敗を繰り返すことは少ない方である |
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(20) |
何かしたいと思った時に、その具体的な手続きや方法や見通しについて、考えた上で実行しようとする |
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(15)次のことについて、日頃のあなたにどの程度当てはまりますか。
あなたに当てはまる項目の番号にチェックを付けてお答え下さい。 |
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(1) |
だいたいにおいて自分に満足している |
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(2) |
ときどき自分がてんでだめだと思う |
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(3) |
自分にはよいところがたくさんあると思う |
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(4) |
たいていの人がやれる程度にはやれる |
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(5) |
自分には自慢するところがあまりないと思う |
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(6) |
ときどき、まったく自分が役立たずだと感じる |
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(7) |
少なくとも他人と同じくらいの価値はある人間だと思う |
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(8) |
もう少し自分を尊敬できたらよいと思う |
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(9) |
だいたい自分はなにをやってもうまくいかない人間のように思える |
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(10) |
すべてよい方に考えようとする |
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(16)次のことについて、日頃あなたにどの程度当てはまりますか。
あなたに当てはまる項目の番号にチェックを付けてお答え下さい。 |
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(1) |
感情的になる自分が恥ずかしいと思う方である |
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(2) |
どちらかと言うと人に頼られる方である |
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(3) |
感情的にならない自分に安心感がある |
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(4) |
人に弱音を吐きたくない方である |
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(5) |
自立している自分に安心感がある |
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(6) |
依存的になる自分に許せないとか、恥ずかしさを感じる |
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(7) |
弱い自分を見せたくない方である |
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(8) |
人に頼るのは苦手である |
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(9) |
自分の感情や気持ちが分からなくなることがある |
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(10) |
理由の分からない下痢、便秘、頭痛、腰痛、肩こり、アレルギー症状など慢性的な身体症状がある |
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(11) |
自分をしっかりと見ている自分がいると安心できる |
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(12) |
自分の心が動揺するような切実な問題であっても冷静に対処できる |
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(13) |
自分のことがまるで他人事のように思えることがある |
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(14) |
パニックのときでも自分を見ている自分がいると落ち着ける |
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(15) |
自分を他人事のように冷静に見て、客観的に評価している自分を感じる |
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(16) |
自分のことが自分でかわいそうと思うことがある |
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(17) |
自分が不幸の主人公であるとき、それを見ている自分がいないと怖い |
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(18) |
能面顔だと言われたことがある |
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(19) |
つらいとき、自分を見る自分があると気が楽になる |
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(20) |
自分の家族と大切な人の重大なことでも他人事に思えるときがある |
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(21) |
自分ながら自分が「偉いなぁ」と思うことがある |
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(22) |
自分がかわいそうだから、よくないことでも「いいよ」と許してしまうところがある |
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(23) |
「どんなことをしても自分だけは守ってあげるからね」と思うことがある |
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(24) |
自分で自分を「よくやっているよ」となぐさめてあげたいと思うことがある |
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(25) |
自分が少々のことをしても「大目に見てあげたい」という気持ちがある |
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(26) |
生き残るためには「そんなことぐらい気にするな」という思いがある |
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(27) |
つらいことが多いから「別にそんなことぐらいしてもいいよ」という思いがある |
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(28) |
自分が生きるためには｢いろいろな思いを切って進むしかない」と思うことがある |
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(29) |
甘いことを言っていたら生きていけないから「やるしかない」と思うことがある |
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(30) |
自分を「よくやっている」となぐさめている |
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(17)あなたには次のような人がいますか。
家族・家族外、それぞれに、「いる」「いない」のいずれかにチェックをつけてお答え下さい。 |
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(1) |
会うと心が落ち着き安心できる人 |
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(2) |
つね日頃あなたの気持ちを敏感に察してくれる人 |
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(3) |
あなたを日頃評価し、認めてくれる人 |
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(4) |
あなたを信じてあなたの思うようにさせてくれる人 |
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(5) |
あなたが成長し、成功することを我がことのように喜んでくれる人 |
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(6) |
個人的な気持ちや秘密を打ち明けることのできる人 |
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(7) |
お互いの考えや将来のことなど話し合うことのできる人 |
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(8) |
甘えられる人 |
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(9) |
あなたの行動や考えに賛成し、支持してくれる人 |
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(10) |
気持ちの通じ合う人 |
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(18)以下の各文は病気や健康の原因についての、皆さんのお考えをお尋ねするものです。
あなたの気持ちや考えに当てはまる番号にチェックをつけてお答え下さい。 |
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(1) |
感情的になる自分が恥ずかしいと思う方である |
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(2) |
病気が良くなるかどうかは元気づけてくれる人がいるかどうかにかかっている |
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(3) |
病気がどのくらいで良くなるかは、医師の力による |
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(4) |
病気が良くなるかどうかは、運命にかかっている |
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(5) |
病気がどのくらいで良くなるかは、時の運だ |
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(6) |
病気が良くなるかどうかは、家族の協力による |
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(7) |
健康でいられるのは、医学の進歩のおかげである |
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(8) |
病気がどのくらいで良くなるかは、医者の判断による |
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(9) |
具合が悪くなっても、医者さえいれば大丈夫だ |
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(10) |
健康でいられるのは、神様のおかげである |
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(11) |
先祖の因縁などによって病気になる |
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(12) |
病気がどのくらいで良くなるかは、医者の腕次第である |
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(13) |
健康でいられるのは、自分次第である |
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(14) |
病気になるのは、偶然のことである |
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(15) |
神仏に供物をして身の安全を頼むと、病気から守ってくれる |
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(16) |
病気になったのは、浮かばれない霊が頼っているからである |
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(17) |
健康でいるためには、自分で自分に気配りすることだ |
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(18) |
病気になったときは、家族などの思いやりが回復につながる |
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(19) |
健康でいられるのは家族の思いやりのおかげである |
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(20) |
病気が良くなるかどうかは、自分の心がけ次第である |
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(21) |
健康でいるためには、よく拝んでご先祖様を大切にするのが良い |
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(22) |
私の健康は、私自身で気を付ける |
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(23) |
健康でいられるのは、運が良いからだ |
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(24) |
健康を左右するようなものごとは、たいてい偶然に起こる |
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(25) |
病気が良くなるかどうかは、自分の努力次第である |
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(19)あなた自身の健康や病気に対する考え方についてお尋ねします。
あなたの気持ちや考えに当てはまる番号にチェックを付けてお答え下さい。 |
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(1) |
他の人よりも病気にかかりやすいほうである |
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(2) |
他の人よりも病気に対する抵抗力がある |
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(3) |
どちらかと言うと丈夫なほうで、めったに病気にかからない |
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(4) |
自分なりの健康法を実行しているので、病気にはならないと思う |
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(5) |
身体には自信があるほうである |
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(6) |
自分の年齢にふさわしい体力がある |
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(7) |
病気になると、他の事を犠牲にしても、休養しようとするほうである |
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(8) |
いくら仕事がたまっていても、健康のために無理はしないほうである |
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(9) |
生活の中で最も注意しているのは、健康のことである |
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(10) |
ちょっとした病気でも休養をとり、まず治すことを考えるほうである |
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(20)次の質問に最も当てはまる番号にチェックを付けて下さい。
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注意 |
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この質問は、現在糖尿病や高脂血症、高血圧など慢性疾患をお持ちの方は、そのことに関してお答え下さい。何もない方は病気をイメージしてチェックをつけてお答え下さい。 |
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(1) |
病気に必要な検査は続けて行うことができる |
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(2) |
現在の主治医を信頼できる |
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(3) |
病気の再発を防ぐために、定期的に治療を受けることができる |
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(4) |
病気に関する測定（血圧・体重など）を自分でできる |
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(5) |
病気について分からないことがあれば、気軽に主治医に尋ねることができる |
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(6) |
薬に頼りきりでなく、自分の健康を保とうと自分で努力できる |
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(7) |
病気を治すためなら出費はいとわない |
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(21)あなたの日々の生活習慣についてお伺いします。
最も当てはまる番号にチェックを付けて下さい |
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(1) |
毎日規則正しい食事をとる |
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(2) |
毎食野菜を欠かさない |
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(3) |
ほうれん草やにんじんなど色の濃い野菜をしばしば食べる |
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(4) |
こんぶ・わかめ・のりなどの海草をしばしば食べる |
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(5) |
甘味の飲食物はできるだけひかえる |
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(6) |
塩辛いものはできるだけひかえる |
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(7) |
豆腐などの大豆製品を食べる |
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(8) |
酒はなるべく飲まない |
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(9) |
間食や夜食をひかえる |
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(10) |
肉類を食べるときあぶら身の部分はひかえる |
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(11) |
バター・ラードなど、動物性の脂肪を含んだ食品をひかえる |
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(12) |
十分な睡眠をとる |
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(13) |
休暇・休日を疲労回復のために利用する |
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(14) |
疲労を感じたら休息をとる |
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(15) |
夜ふかしをしない |
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(16) |
規則的に自分なりの運動をする |
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(17) |
散歩・ジョギング・体操など、手軽な運動をできるだけする |
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(18) |
山歩き・海水浴など自然に親しむ野外運動をする |
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|
| (22)あなたの現在の健康状態についてお答え下さい |
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|
(23)あなたにとって糖尿病はどんな病気ですか？
あまり深く考えずに、どちらの形容詞に近いか、イメージでチェックをつけていって下さい。 |
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| (24)糖尿病に関する知識についてお伺いします。当てはまると思うほうにチェックを付けて下さい。 |
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(1) |
正しい食生活と運動習慣は糖尿病予防に効果がある |
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(2) |
糖尿病になっても、自覚症状がないことが多い |
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(3) |
血のつながった家族に糖尿病の人がいると、自分も糖尿病になりやすい |
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(4) |
糖尿病の人には血液中にコレステロールや中性脂肪が高い人が多い |
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(5) |
太っていると、糖尿病になりやすい |
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(6) |
糖尿病の人は、傷が治りにくい |
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(7) |
軽い糖尿病の人でも、狭心症や心筋梗塞などの心臓病になりやすい |
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(8) |
糖尿病の人には血圧の高い人が多い |
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(9) |
糖尿病の状態（善し悪し）をみる検査HbA1c（ヘモグロビンエーワンシー）について知っていますか？ |
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(10) |
自分にとってちょうどいい体重（標準体重）を知っていますか？ |
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| (25)いま、ご自分の糖尿病はどの段階だと思いますか？ |
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| (26)あなたに合併症の起こる確率はどのくらいだと思いますか？ |
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|
| (28)あなたの親しい人に糖尿病の方はいますか？ 「はい」か「いいえ」でお答えください。 |
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(29)これまでに、糖尿病あるいは、血糖値が高いので、再度検査を受けたり、定期的に医療機関に
受診するように言われたことがありますか？ 「はい」か「いいえ」でお答え下さい |
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|
(30)現在、医療機関にかかっていますか？その頻度は？
（定期的に検査を受けたり、処方せんを出してもらったり、栄養指導を受けるなど） |
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|
| (31)現在の治療法について教えて下さい |
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(32)あなたの血糖コントロールはどうでしょうか？
もっとも当てはまる段階にチェックをつけてください。 |
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(33)あなたは自分が糖尿病であることを他の人に話していますか？
それぞれに、はい、いいえ、でお答え下さい。 |
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1． |
家族には話している |
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2． |
話していない家族もいる |
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3． |
仕事の仲間には話している |
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4． |
仕事の上司には話している |
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5． |
友人には話している |
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以上ですべての質問は終了致しました。
ありがとうございました。 |